Информация о производственном травматизме в 2024-2025 годах в организациях Магаданской области, осуществляющих деятельность в отрасли добычи полезных ископаемых. Краткие обстоятельства и причины несчастных случаев со смертельным исходом

Фото: sevensk.49gov.ru

1. Анализ легких несчастных случаев, признанных страховыми.

На 1 января 2025 года в отделении Социального Фонда России по Магаданской области на учете состояло 4 404 страхователя. Численность работников составляла 66 764 человек, из которых 17 473 человек заняты на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами.

Основными видами деятельности на территории Магаданской области являются добыча полезных ископаемых, обеспечение электрической энергии, строительство и рыболовство.

На основании поступивших материалов расследований несчастных случаев на производстве за 2024 год были признаны страховыми 73 несчастных случая, из которых 41 случай с легким исходом (56%), из них случаев, произошедших с работниками горнодобывающей отрасли - 23 (что составляет 56%).

Доля легких несчастных случаев в 2023 году составляла 63% - 34 случая из 54, из них с работниками горнодобывающей отрасли произошло 11 несчастных случаев (32%).

За первое полугодие 2025 года признано страховыми 21 легкий случай (49% от общего количества 43), из них с работниками горнодобывающей отрасли почти половина – 10 случаев.

Основными причинами легких несчастных случаев, произошедших с работниками горнодобывающей отрасли являются:

2. Анализ травматизма с тяжелыми последствиями, связанного с производством.

За первое полугодие 2025 года поступило – 33 извещения о несчастных случаях (из них - 17 смертельных, 16 – тяжелых, 0 – групповых).

Количество расследованных несчастных случаев за указанный период: 26 несчастных случаев. Из них 16 несчастных случаев было связано с производством (0 групповых, 14 тяжелых, 2 смертельных).

Наибольшее количество несчастных случаев, расследование которых завершены в первом полугодии 2025 года, произошли в организациях, осуществляющих деятельность в сфере добычи и переработки полезных ископаемых –11 несчастных случаев.

Связанные с производством несчастные случаи со смертельным исходом и тяжелыми последствиями, расследованные в указанный период, произошли по следующим причинам: 

• нарушение требований безопасности при эксплуатации транспортных средств — 2;

• нарушение правил дорожного движения, в том числе:

                - пострадавшим работником — 1;

                - работником сторонней организации — 1;

• неудовлетворительная организация производства работ, в том числе :

                - недостатки в создании и обеспечении функционирования системы управления охраной труда — 1;

      - необеспечение контроля со стороны руководителей и специалистов подразделения за ходом выполнения работы, соблюдением трудовой дисциплины, недостатки в создании и обеспечении функционирования системы производственного контроля на опасном производственном объекте — 1;

        - необеспечение контроля со стороны руководителей и специалистов подразделения за ходом выполнения работы, соблюдением трудовой дисциплины — 2;

• неудовлетворительное содержание и недостатки в организации рабочих мест — 1;

• эксплуатация неисправных машин, механизмов, оборудования, применение по назначению неисправных машин, механизмов, оборудования — 1;

• нарушение работником трудового распорядка и дисциплины труда — 2;

• прочие причины, квалифицированные по материалам расследования несчастных случаев , в том числе:

                - неосторожность, невнимательность, поспешность — 1;

                - внезапное ухудшение состояния здоровья пострадавшего (головокружение и других) — 2;

• прочие причины — 1.

В 2024 году и первой половине 2025 года наибольшее количество несчастных случаев со смертельным исходом, связанных с производством, произошли по причине неудовлетворительная организация производства работ. Так, работник С.Т.Д. был принят на работу в организацию (условное название - ООО «Луч») на должность помощник бурильщика.

На участке ООО «Луч» при выполнении работ в интересах работодателя, произошёл несчастный случай, в результате которого работник был придавлен отвалом бульдозера и впоследствии скончался.

В ходе проведенного расследования комиссией установлено, что 27.05.2024 в 8 утра в помещении столовой начальником участка было выдано производственное задание бригаде в составе двух помощников машинистов буровой установки (в том числе пострадавшему), машиниста буровой установки, машиниста бульдозера, промывальщика, геолога — провести работы на линии№ 6 и готовится к переезду на линию № 8 для проведения геологоразведочных работ. После инструктажа члены бригады на автомобиле доставлены на участок, где они приняли смену и начали работу. По окончании работы на линии № 6 геолог дал указание членам бригады готовится к переезду на линию № 8, и около 14 часов работниками бригады при помощи бульдозера были перевезены две буровые установки и дизельная электростанция.

После установки буровых установок на участке остались бурильщики с помощниками, а геолог, бульдозерист и промывальшик уехали на бульдозере за балком промывальшика. Притащив на бульдозере балок для промывки проб, бульдозер остановили вровень с буровой установкой, которая стояла слева от бульдозера. В это время возле буровой установки находились помощник бурильщика С.Т.Д. и машинист буровой установки. Геолог с промывальщиком проб отцепили трос, и промывальщик пошёл за балок ждать бульдозер, чтобы с его помощью выровнять балок. Геолог увидел, что С.Т.Д. находится в зоне возможного движения бульдозера и крикнул ему, чтобы тот ушёл за буровую установку. С.Т.Д. выполнил указание геолога и ушёл за буровую установку. После этого геолог пошел за балок ждать бульдозер. Между тем, машинист бульдозера перед началом движения, убедившись, что отсутствуют возможные источники опасности, начал движение, в результате которого бульдозер стало сносить к буровой установке и отвалом бульдозера придавил С.Т.Д., который в это время опять появился возле буровой установки на линии движения бульдозера. Находясь за балком работники бригады, услышав крик С.Т.Д., побежали к бульдозеру. Туда же уже бежали другие работники от другой буровой установки. Они увидели, что отвалом бульдозера С.Т.Д. прижало к буровой установки, а заднюю часть бульдозера продолжало сносить в сторону буровой, при этом отвал бульдозера уже уперся в буровую, и С.Т.Д. был зажат. Геолог и промывальщик оббегали балок, в это время машинисту бульдозера удалось взять управление под контроль и отогнать бульдозер от буровой установки. Работники подбежали к С.Т.Д. Информация о произошедшем была передана на базу по рации. С.Т.Д. аккуратно уложили возле места происшествия подложив бушлаты под него. Затем на место происшествия прибыл вахтовый автомобиль, С.Т.Д. погрузили в автомобиль и выехали к вертолетной площадке с целью дальнейшей погрузки пострадавшего на санитарный борт. Однако при перевозке на вертолетную площадку С.Т.Д. скончался.

                      В ходе расследования комиссией было установлено, что работодателем                      ООО «ЛУЧ» в нарушение требований ч.ч. 1, 3 ст.  219, абз. 15 ч. 3ст. 214, ч. 1 ст. 220 Трудового кодекса РФ, приказа Минздрава России от 28.01.2021 № 29н работник С.Т.Д. допущен работодателем к исполнению трудовых обязанностей без прохождения в установленном порядке обязательных медицинских осмотров, а именно предварительного медицинского осмотра, а также допущен работодателем к исполнению трудовых обязанностей без прохождения в установленном порядке обучения по охране труда и проверки знания требований охраны труда.

                      Кроме того, работодателем ООО «ЛУЧ» не созданы безопасные условия труда, исходя из комплексной оценки технического и организационного уровня рабочего места, а также исходя из оценки факторов производственной среды и трудового процесса:

                      - не обеспечена безопасность работников при эксплуатации зданий, сооружений, оборудования, осуществлении технологических процессов, а также эксплуатации применяемых в производстве‚ инструментов, сырья и материалов; в организации не функционирует система управления охраной труда;

                      - не разработаны и не актуализированы инструкция по охране труда для помощника машиниста буровой установки;

                      -  не обеспечено соблюдение требований охраны труда, не создана служба охраны труда, отсутствует в штатном расписании должность специалиста по охране труда (при этом численность работников составляет свыше 50 человек);

                      - не разработан и не утвержден локальный нормативный акт о применении в ООО «ЛУЧ» на период до 31 декабря 2024 года типовых норм обеспечения работников СИЗ и смывающими средствами.

                      Кроме того, в ООО «ЛУЧ» отсутствуют сведения о выдаче и получении С.Т.Д. дерматологических средств индивидуальной защиты.

                      Также в ходе расследования несчастного случая установлено, что во время несчастного случая машинист бульдозера, исполняя свои профессиональные  обязанности при управлении бульдозером  осуществлял движение в лесной местности, не являющейся дорогой общего пользования, не обеспечил безопасность маневра при движении на транспортном средстве, тем самым нарушил требования статей 21, 215 Трудового Кодекса Российской Федерации; п.п. 4.1.1,;4.4.1;5.1.1.3 «Инструкция по охране труда машиниста бульдозера» № ОТ-8, утверждённой генеральным директором ООО «ЛУЧ» от 24.04.2024г. (работник не определил возможные источники опасности и не определил риски перед началом маневра; работник не прошел предсменный медицинский осмотр; не убедился в отсутствии людей в зоне движения бульдозера).

                      Вид происшествия: воздействие движущихся, разлетающихся, вращающихся предметов, деталей, машин и других, в том числе, защемление между неподвижными и движущимися предметами, деталями и машинами (или между ними).

                      Основная причина несчастного случая: неудовлетворительная организация производства работ, в том числе, необеспечение контроля со стороны руководителей и специалистов подразделения за ходом выполнения работы, соблюдением трудовой дисциплины. Нарушены: требования статьи 22 ТК РФ. «Работодатель обязан: обеспечивать безопасность и условия труда, соответствующие государственным нормативным требованиям охраны труда»; статьи 214 ТК РФ «Работодатель обязан создать безопасные условия труда исходя из комплексной оценки технического и организационного уровня рабочего места, а также исходя из оценки факторов производственной среды и трудового процесса, которые могут привести к нанесению вреда здоровью работников. Работодатель обязан обеспечить: безопасность работников при эксплуатации зданий, сооружений, оборудования, осуществлении технологических процессов, а также эксплуатации применяемых в производстве — инструментов, сырья и материалов».

                      Сопутствующие причины:

                      Недостатки в создании и обеспечении функционирования системы управления охраной труда.  Отсутствия системных мероприятий по управлению профессиональными рисками на рабочем месте, связанные с выявлением опасностей и снижением уровней профессиональных рисков, чем были нарушены требования ст.214 ТК РФ «Работодатель обязан обеспечить: разработку мер, направленных на обеспечение безопасных условий и охраны труда, оценку уровня профессиональных рисков перед вводом в эксплуатацию производственных объектов, вновь организованных рабочих мест». Нарушена статья 218 ТК РФ «При обеспечении функционирования системы управления охраной труда работодателем должны проводиться системные мероприятия по управлению профессиональными рисками на рабочих местах, связанные с выявлением опасностей, оценкой и снижением уровней профессиональных рисков».

                      Недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда, в том числе, непроведение обучения и проверки знаний охраны труда. Нарушены требования ст. 214 ТК РФ «Работодатель обязан обеспечить: обучение по охране труда, в том числе, обучение безопасным методам и приемам выполнения работ, обучение по оказанию первой помощи.

                      Нарушение правил дорожного движения, в том числе другими участниками движения. Нарушены требования ст. 21, 215 Трудового кодекса РФ; (соблюдать требования по охране труда и обеспечению безопасности труда; следить  за исправностью используемых оборудования и инструментов в  пределах выполнения своей трудовой функции); пункта 8.1, 8.12 Постановления Правительства РФ от 23.10.1993 № 1090 (ред. от 19.04.2024) «О правилах дорожного движения», согласно которым «При выполнении маневра не должны создаваться опасность для движения» и «Движение транспортного средства задним ходом разрешается при условии, что этот маневр будет безопасен и не создаст помех другим участникам движения. При необходимости водитель должен прибегнуть к помощи других лиц».

Комиссия, проводившая расследование обстоятельств и причин произошедшего несчастного случая со смертельным исходом, на основании статей 227-230 Трудового кодекса Российской Федерации, Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, форм документов, соответствующих классификаторов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве, утвержденного приказом Минтруда России от 20.04.2022 № 223н, и имеющихся документов в материалах расследования, пришла к выводу, что данный несчастный случай квалифицируется как несчастный случай, связанный с производством, подлежащий оформлению актом Н-1, регистрации и учёту в  ООО «Луч».

                              В организацию (условное наименование - ООО «Рондо») на должность водителя был принят иностранный работник Т.Т.Б. Работник Т.Т.Б. около часа ночи во время обеденного перерыва приехал на ремонтную площадку участка Т.Т.Б. получил ответ, чтобы приехал для сварочных работ около шести утра. В это время на ремонтной площадке находился самосвал БЕЛАЗ, у которого работники производили работы: по замене переднего левого колеса. На момент приезда Т.Т.Б. на ремонтную площадку ремонт колеса автомобиля БЕЛАЗ был завершен. Требовалось произвести монтаж колеса обратно на автомобиль. Т.Т.Б. предложил свою помощь. Работники не отказались от помощи Т.Т.Б. Один из работников позвал машиниста погрузчика для поднятия ковшом погрузчика колеса БЕЛАЗа. Колесо поднимается цепью, на одном конце которой имеется крюк, а на другом петля. Работник взял цепь, крюком зацепил за кольцо, приваренное к диску колеса, а петлю цепи повесил на крайний правый зуб ковша погрузчика, после чего дал сигнал машинисту погрузчика поднять ковш. В это время другой работник залез под кузов, с внутренней стороны левого переднего колеса, и смотрел, чтобы колесо встало ровно на ступицу. С наружной стороны монтируемого колеса остались работник и Т.Т.Б.

                      Работник и Т.Т.Б. наживили верхнюю часть колеса на шпильки (клинья) и пытались продеть нижнюю часть колеса, чтобы она встала в шпильки (клинья). Пытаясь «поймать» шпильки работник и Т.Т.Б. стали раскачивать колесо по направлению «от себя» и на «себя». В это время колесо сначала наклонилось и затем стало падать на работника и Т.Т.Б., так как крюк слетел с кольца, приваренного к диску колеса. Работник и Т.Т.Б. относительно меняемого колеса стояли следующим образом: работник - со стороны заднего левого колеса, Т.Т.Б. - со стороны кабины. Расположение погрузчика со стороны кабины.

                      Так как работник находился со стороны заднего левого колеса, то при падении меняемого колеса отбежал в сторону заднего левого колеса. Т.Т.Б. отбежать в сторону кабины мешал стоящий погрузчик. При движении от самосвала в свободном направлении падающее колесо придавило Т.Т.Б. (Т.Т.Б. упал на землю лицом вниз, колесо упало ему на спину, край колеса приходился на область лопаток пострадавшего.)

После происшедшего несчастного случая, колесо, придавившее Т.Т.Б. зацепили ковшом погрузчика и подняли. Работники вытащили пострадавшего Т.Т.Б. и отнесли в балок (мониторка) на ремонтной площадке. Сварщик сообщил о происшедшем несчастном случае горному мастеру, находившемуся в мониторке промывочного приборы (около 30 метров от ремонтной площадки), а затем по рации в рабочий поселок начальнику участка о произошедшем несчастном случае. Около 5 часов 10 мин. 07 августа 2024 года пострадавшего Т.Т.Б. начальник участка  и механик перевезли в рабочий поселок, где около 10 часов утра Т.Т.Б. скончался. Согласно пояснений, начальника участка доложить вышестоящему руководству (главному инженеру ООО «Рондо») о прошествии удалось только ориентировочно с 10-00 до 11-00. Раньше сообщать не было возможности в виду отсутствия связи, либо неполадок со связью.

                      В ходе расследования установлено:

                      1. Т.Т.Б.,являясь водителем автомобиля (БЕЛАЗ), получил травмы, от которых в последствии скончался, в результате выполнения работ по монтажу колеса самосвала БЕЛАЗ № 15, принадлежащего ООО «Рондо».

                      2. Т.Т.Б. в нарушение должностных обязанностей самостоятельно решал вопрос о необходимом ремонте автомобиля, на котором он работает, вследствие чего прибыл на ремонтную площадку к сварщику.

                      3. Задание  на замену  колеса Т.Т.Б. не    выдавалось. При этом, исходя из установленных обстоятельств несчастного случая, Комиссия определила, что действия пострадавшего Т.Т.Б. в момент несчастного случая обусловлены трудовыми отношениями с работодателем и участием в его производственной деятельности.

                      4. Приспособление, используемое работниками для монтажа колеса автомобиля БЕЛАЗ является кустарно изготовленным, в том числе в ходе выполнения работ (кольцо к диску приварено сварщиком в ночь выполнения работ, т.е. не предусмотрено заводом-изготовителем). Таким образом, работодателем не обеспечена безопасность работника при выполнении работ, тяжелые работы не механизированы, работники не обучены безопасному методу выполнения работ при снятии и установке колес автомобиля БЕЛАЗ. Нарушена ч. 3 ст. 214 ТК РФ - работодатель обязан обеспечить безопасность работников при эксплуатации зданий, сооружений, оборудования, осуществлении технологических процессов, а также эксплуатации применяемых в производстве инструментов, сырья и материалов.

В ООО «Рондо» разработана инструкция по охране труда и безопасным методам выполнения работ при снятии и установке колес автомобиля ИОТ-016-2021.  Данная инструкция не содержит сведений о безопасном методе выполнения работ при снятии и установке колес автомобиля БЕЛАЗ, в том числе алгоритма проведения данной работы, описанной механиком. Инструкция также не актуализирована в связи с вступлением в силу с 01.03.2022 приказа Минтруда России от 29.10.2021 № 772н «Об утверждении основных требований к порядку разработки и содержанию правил и  инструкций по охране труда, разрабатываемых работодателем».

                      В соответствии с п. 162 Приказа Минтруда России от 09.12.2020 № 871н «Об утверждении Правил по охране труда на автомобильном транспорте» операции по снятию,  перемещению и постановке колес грузового транспортного средства (прицепа, полуприцепа) и  автобуса должны быть механизированы.

                      Инструкция по охране труда и безопасным методам работ для водителей  карьерных автосамосвалов ИОТ-008-2021 не актуализирована  в связи с вступлением  в силу с 01.03.2022  приказа  Минтруда  России от 29.10.2021 № 772н «Об` утверждении основных требований к порядку разработки  и содержанию правил и инструкций по охране труда, разрабатываемых работодателем». В инструкции по охране труда не указаны способы и приемы безопасного выполнения работ, использования  оборудования,  транспортных  средств, грузоподъемных  механизмов, приспособлений и инструментов при замене колеса на автомобиле БЕЛАЗ, что не соответствует требованиям п. 24 приказа Минтруда России № 772н

                      5. Порядок обучения по охране труда и проверка знаний требований охраны  труда установлен Постановлением Правительства РФ от 24.12.2021 № 2464 «О порядке  обучения по охране труда и проверки знания требований охраны труда» (вместе с «Правилами  обучения по охране труда и проверки знания требований охраны труда»), далее по тексту - Порядок  обучения № 2464. В соответствии с п. 44 Порядка обучения № 2464 работники, проводящие  инструктаж по охране труда и обучение требованиям охраны труда, проходят обучение  требованиям охраны труда в организации или у индивидуального предпринимателя, оказывающих услуги по обучению работодателей и работников вопросам охраны труда.В нарушение п. 44 Порядка обучения № 2464 начальник участка не  прошел обучения требованиям охраны труда.

                      6. В соответствии с п. 99 Порядка обучения №2464 Работодатель проводит  обучение работников требованиям охраны труда, обучение по оказанию первой помощи  пострадавшим, обучение по использованию (применению) средств индивидуальной защиты после регистрации в реестре индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, осуществляющих деятельность по обучению своих работников вопросам охраны труда, в соответствий с требованиями раздела ХI настоящих Правил, при условии внесения информации о нем в личный кабинет  индивидуального предпринимателя, юридического лица, осуществляющих деятельность по обучению  своих работников вопросам охраны труда, в информационной системе охраны труда Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации.

                      В ходе расследования установлено, что ООО «Рондо» не зарегистрировано  в реестре индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, осуществляющих деятельность  по обучению своих работников вопросам охраны труда в информационной  системе охраны труда Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации. Таким образом, обучение по охране труда пострадавшего работника Т.Т.Б. проведено в нарушение требований Порядка обучения № 2464.

                      7. В соответствии с ч. 2 ст. 217 Трудового кодекса Российской Федерации    работодатель обязан обеспечить создание и функционирование системы управления охраной  труда. Примерное положение о системе управления охраной труда утверждено Приказом Минтруда России от 29.10.2021 № 776н «Об утверждении Примерного положения  о системе управления охраной труда». В ООО «Рондо» разработано и утверждено Положение о системе  управления охраной труда. В Положении о СУОТ выявлены следующие недостатки:

                            7.1. Положение о СУОТ разработано на основании Типового положения о системе управления охраной труда, утвержденного приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 19 августа 2016 года № 438н, которое утратило силу.

                                              7.2. Раздел обучения работников по охране труда Положения о СУОТ не  соответствует Порядку обучения по охране труда № 2464.

                                              7.3. Раздел 9 о порядке расследования несчастных случаев содержит ссылку на утратившее силу Постановление Минтруда России от 24.10.2002 № 73 «Об утверждении  форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве,  и положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных  отраслях и организациях».

                      8. В нарушение установленных норм предсменный медицинский осмотр пострадавшего работника проводился начальником участка по средствам визуального осмотра, о чем сделана отметка в путевом листе.

                      9. Т.Т.Б., в нарушение п. 3.20 Инструкции  по охране труда и безопасным методам работ для водителей карьерных автосамосвалов ИОТ-008-2021 приступил к выполнению работ не указанных в наряд-задании (п. 3.20. Водитель обязан выполнять  только те работы, которые указаны в наряд-задании).

          10. В нарушение ст. 216.3 Трудового кодекса РФ работодателем не обеспечено право работников ночной смены на санитарно-бытовое обслуживание: не оборудованы помещения для приема пищи и отдыха в рабочее время.  Работодателем не определено место обеденного перерыва, что позволило Т.Т.Б. бесконтрольно находится в производственной зоне ремонтной площадки во время перерыва.

                      Вид происшествия: падение, обрушение, обвалы предметов, материалов, земли и прочего, в том числе удары падающими предметами и деталями (включая их осколки и частицы)  при работе (обращении) с ними.

                      Основная причина несчастного случая: неудовлетворительная организация производства работ, в том числе, необеспечение механизации тяжелых, вредных и опасных работ. Нарушены требования ч. 3 ст. 214 ТК РФ.

                      Сопутствующие причины:

                      Наиболее эффективными ненадзорными мерами, способствующими снижению уровня производственного травматизма и, как следствие, повышающими производительность труда являются:

- проведение специальной оценки условий труда, позволяющей перейти от реагирования на уже происшедшие несчастные случаи к управлению рисками повреждения здоровья работников;

- обучение, информирование работодателей о правильном использовании результатов специальной оценки условий труда в работе организаций;

- периодическое (на постоянной основе) проведение мероприятий по выявлению опасностей, оценке профессиональных рисков;

- применение мер по снижению уровней профессиональных рисков или недопущению повышения их уровней;

- мониторинг и пересмотр выявленных профессиональных рисков;

- обучение и проверка знаний требований охраны труда работников организаций и их руководителей;

- качественное освоения ими практических навыков безопасного выполнения работ;

- организация и пропаганда здоровых и безопасных условий труда;

- доведение до сведения работодателей и ответственных должностных лиц принципа неотвратимости наказания (материального, дисциплинарного, административного и уголовного).

Рекомендуется работодателям применять вышеуказанные ненадзорные меры, способствующие снижению уровня производственного травматизма.

__________________________________